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第99章 教科书级别的误诊(第1页)

急诊科,抢救室。

陆安听完患者家属的描述,心中立刻有了自己的想法。

患者这是慢性心衰的底子,急性脑梗导致心衰急性加重,引起肾衰少尿。

这样的病链条,已经在陆安脑子里闪过。

他快翻看了一下患者在外院急诊的化验单:

进入急诊当天,患者的血常规正常。

血气分析ph7.4、氧分压64.3hg、二氧化碳33.1hg、乳酸4.2o1L。

肌钙蛋白I(TnI).22ng、脑钠肽(Bnp)2855pg、血糖43o1L、血钾7.36o1L、血钠116o1L。

肌酐255μ1L、尿素47o1L。

尿糖4+、潜血3+、尿酮体阴性、降钙素原4.8ng、c反应蛋白127、糖化血红蛋白11.5%。

其中,心电图提示房颤心律、心率96次分、II,III,aVF导联及胸导联广泛sT段压低、aVR导联sT段还有轻度的抬高。

胸部cT可见左下肺斑片影,头颅cT提示脑沟回加深,未见到高密度影。

“血糖这么高,平时用的是降糖药还是胰岛素?”

实习生林可可看到患者血糖这么高,便下意识地问向了家属。

“之前不知道有糖尿病,什么都没用过。”

家属回答道,“不过去了当地医院以后,就开始打了胰岛素,好像还用了一天利尿药。”

陆安微微点头,继续翻看化验单。

经过外院一天的补液、利尿,第二天患者的血钾已降到5.8o1L,血钠回升至145o1L,血糖降到16o1L。

但是,肾功能继续恶化,肌酐涨到45μ1L,尿素也涨到51.57o1L。

看起来血糖已经基本控制下来,尿也出来了。

但是,这是什么原因引起了肾功能的急剧恶化?

陆安看完了患者的检查化验之后,再次给他进行了详细的体格检查。

患者全身并没有明显的水肿,皮温较低、肺部听诊没有明显的湿罗音,心音还可以。

床头心电监护上,患者目前心率9-11次分,血压8-95-6hg,呼吸37次分,血氧饱和度95%(储氧面罩)。

虽然既往有房颤、慢性心衰的病史,但氨基末端脑钠肽前体(nT-proBnp)还不到3pg,入院时尿素氮肌酐(Buncr)比值高达45。

第二天虽然有所下降,仍然高达31。

“这一切都表明,患者是休克引起的的肾前性少尿和急性肾损伤。”

陆安皱了皱眉头,这一切似乎又回到了老生常谈的话题。

“小林,你说患者的休克的原因,是心源性休克,还是脓毒性休克,还是低血容量休克?”

陆安有心想考验一下林可可。

她跟着自己有一段时间了,应该比较了解自己的临床思路。

林可可想了想,便道:“患者的降钙素原(pcT)和cRp显著升高,入院筛查的胸部cT可以看到左下肺的斑片影,不排除急性脓毒性休克的可能性,不过最近几天都没有烧,血常规没有异常,肺部的感染看起来并没有那么重。”

“所以你排除了脓毒性休克?”

林可可点了点头,“脓毒症的诊断尚有欠缺。”

“那心源性的呢?”

“虽然患者的心电图出现广泛的sT段压低和aVR的sT段抬高,但近2天以来TnI的上升幅度并不算太高,从.22ng上升到.42ng,也并没有明显恶化的心律失常。”

进一步的声检查提示下腔静脉.9c左心明显增大、左室舒张末径63,左房5,射血分数4%、心输出量6Ln、室壁运动偏低。

“患者有心衰,这是肯定的。

但是他没有心脏功能突然恶化的因素,心输出量也还可以,心源性休克的诊断也不太成立。”

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